帯状疱疹予防接種費用助成

接種日時点で清瀬市に住民登録のある50歳以上の方（過去に帯状疱疹予防接種の助成を受けた方は除く）

※令和5年3月31日以前に接種した分は助成対象外となります。

指定医療機関
接種する医療機関によって助成の流れが異なります
指定医療機関で接種する方接種前に申請してください指定医療機関以外で接種する方接種後1年以内に申請してください
指定医療機関以外で接種する場合は、国内の医療機関であれば助成の対象となります。
接種費用は医療機関ごとに異なるため、医療機関に直接お問い合わせください。
どちらのワクチンがよいかといったご質問には市でお答えすることができません。かかりつけの医療機関にご相談ください。
基礎疾患のある方は主治医とご相談の上、接種をご検討ください。

助成の流れ(指定医療機関で接種する方)
1.医療機関を確認指定医療機関一覧を確認し、接種予定の医療機関が指定医療機関に含まれることを確認してください。2.健康推進課に申請
以下のいずれかの方法で申請してください。

申込みフォーム「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請(指定医療機関)」から申請
健康推進課窓口で「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関)」を記入して提出
健康推進課宛に「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関)」を郵送（以下よりダウンロードし印刷してください）
3.予診票を受領
申請受付後、健康推進課から予診票を送付します。

窓口での受領をご希望の方は、申請時に本人確認書類をご持参ください。発行までには10分程度お時間をいただく場合がございます。

4.医療機関で接種
指定医療機関にご予約の上、帯状疱疹の予防接種を受けてください。接種当日は以下の持ち物をご持参ください。

予診票・説明書
マイナンバーカードまたは運転免許証等の本人確認書類
接種費用
5.医療機関で支払
医療機関が設定した接種費用から助成額を差し引いた金額をお支払いください。接種費用は医療機関ごとに異なるため、医療機関に直接お問い合わせください。

帯状疱疹予防接種費用助成交付申請書

帯状疱疹予防接種費用助成交付請求書